Desperte Mulher — Ficha de Notificação

Dados Gerais

Data de Notificação

Município de Notificação

Data da Ocorrência

Hora da Ocorrência (0–24h)

Unidade de Saúde / Fonte Notificadora

Código CNES

Dados da Pessoa Atendida

Nome Completo da Vítima

Nome Social

Nome da Mãe

CPF

Cartão SUS

Data de Nascimento

Sexo

Gestante

Etnia

Etnia Indígena

Etnia Cigana

Etnia Judaica

Estado Civil

Ocupação

Escolaridade

Relações Sexuais

Deficiência Física?

Deficiência Mental?

Deficiência Visual?

Deficiência Auditiva?

Outras Deficiências / Síndromes?

Dados de Residência

CEP Residencial

País (se residente fora)

Logradouro

Ponto de Referência

Complemento (Correios)

Número

Bloco / Apartamento

Bairro

Município

Telefone

WhatsApp?

Zona

Dados da Ocorrência

CEP do Local da Ocorrência

Local da Ocorrência

Logradouro

Ponto de Referência

Complemento (Correios)

Número

Bloco / Apartamento

Bairro

Município

Zona

Ocorreu outras vezes?

Lesão autoprovocada?

Meios de Agressão

Arma branca?

Arma de fogo?

Objeto contundente?

Força corporal?

Enforcamento / Sufocação?

Queimadura?

Outros meios?

Tipos de Violência

Física?

Psicológica / Moral?

Negligência / Abandono?

Sexual?

Tráfico de pessoas?

Trabalho infantil?

Tortura?

Patrimonial?

Outros tipos?

Violência Sexual

Tipo de violência sexual

Assédio sexual?

Estupro?

Pornografia infantil?

Exploração sexual?

Outras violências sexuais?

Tipo de penetração (se ocorreu)

Oral?

Anal?

Vaginal?

Dados do Provável Autor

Nº de envolvidos

Relação com a vítima

Sexo do autor

Suspeita de uso de álcool?

Consequências da Violência Sexual

Aborto?

Gravidez?

DST?

Tentativa de suicídio?

Outras consequências?

Procedimentos indicados

Profilaxia DST?

Profilaxia HIV?

Profilaxia Hepatite B?

Coleta de sangue?

Coleta de sêmen?

Coleta de secreção vaginal?

Contracepção de emergência?

Comunicação de acidente de trabalho?

Aborto previsto em lei?

Evolução e Encaminhamento

Evolução do Caso

Data do óbito (se houver)

Encaminhamentos para outros setores

Conselho Tutelar?

Vara da Infância / Juventude?

Casa de proteção / Abrigo?

Programa Sentinela?

Delegacia Especializada da Mulher?

Delegacia de Prot. Criança/Adolescente?

Outras delegacias?

Ministério Público?

CRAS?

IML?

Outros encaminhamentos?

Circunstância da lesão confirmada

CID-10

Classificação Final

Informações Complementares e Observações

Histórico e Observações

Dados do Notificador

Nome Completo do Notificador

Função na Unidade

Ficha de Notificação e Investigação Individual